+30 2310-234623      23  alkefthymiou@yahoo.gr

Η Εντεροσκόπηση με Κάψουλα στη Νόσο του Crohn

Untitled-1.fw

Εισαγωγή

Η νόσος του Crohn είναι μια χρόνια φλεγμονώδης διαταραχή, η οποία μπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα.

Πρόσφατες μελέτες καταγράφουν μια παγκόσμια αύξηση της επίπτωσης της νόσου.

H διάγνωση της νόσου του Crohn τίθεται μετά από συνεκτίμηση:

1. της κλινικής εικόνας, που μπορεί να περιλαμβάνει κοιλιακό άλγος, απώλεια βάρους, διάρροια, πυρετό, κλπ

2. των εργαστηριακών εξετάσεων (π.χ σιδηροπενική αναιμία),

3. των συμβατικών απεικονιστικών μεθόδων, όπως ακτινολογική μελέτη του λεπτού εντέρου και αξονική τομογραφία κοιλίας και

4. του ενδοσκοπικού ελέγχου που περιλαμβάνει εντεροσκόπηση, κολονοσκόπηση και ειλεοσκόπηση. Όταν η νόσος εντοπίζεται στο παχύ έντερο, τελικό ειλεό, ή στο ανώτερο πεπτικό, η κλασσική ενδοσκόπηση με λήψη βιοψιών αρκεί συνήθως για την τεκμηρίωση της διάγνωσης, όταν όμως η νόσος προσβάλλει μόνο το λεπτό έντερο (20-30% των περιπτώσεων), η ακτινολογική μελέτη με βάριο βοηθούσε μέχρι σήμερα στην επιβεβαίωση της διάγνωσης.1,2

Εν τούτοις, υπάρχει μια ομάδα ασθενών, ειδικά στα πρώιμα στάδια της νόσου, στους οποίους η από του στόματος διάβαση του λεπτού εντέρου ή η εντερόκλυση μπορεί να μην ανιχνεύσουν τις ήπιες αλλοιώσεις, με αποτέλεσμα να μην τίθεται η διάγνωση και να μην χορηγείται η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή.3-5 Η διάβαση του λεπτού εντέρου δεν απεικονίζει πάντα ικανοποιητικά το βλεννογόνο και οδηγεί αρκετές φορές σε ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, ενώ η εντερόκλυση αν και έχει μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια, εξαρτάται από την εμπειρία του ακτινολόγου και τη σωστή τεχνική εκτέλεσης. Η εντερόκλυση είναι μέθοδος δύσκολα ανεκτή από τον ασθενή, που εκτίθεται και σε ακτινοβολία.6

Hενδοσκοπική κάψουλα, αντίθετα, δίνει τη δυνατότητα της ανώδυνης απεικόνισης του λεπτού εντέρου, ενός τμήματος του πεπτικού σωλήνα που η μελέτη του μέχρι σήμερα ήταν δύσκολη και μη ικανοποιητική.

Παγκόσμια εμπειρία

Αρκετές μελέτες7-10 έχουν δημοσιευθεί μέχρι σήμερα σχετικά με την χρησιμότητα της εντεροσκόπησης με την κάψουλα PillcamSBστη διάγνωση της νόσου του Crohn. Στις μελέτες έχουν συμπεριληφθεί ασθενείς με υπόνοια νόσου του Crohn, από μεγαλύτερες σειρές που μελετούσαν την αιμορραγία αδιευκρίνιστης αιτιολογίας. Μια κριτική σύνοψη των δημοσιεύσεων που αφορούν τη νόσο του Crohn αποδεικνύει την αξία της νέας μεθόδου, τις υποσχέσεις της, αλλά και τους πιθανούς περιορισμούς στην εκτεταμένη χρήση της.

Ο Fireman και συντου κατέγραψαν ποσοστό διάγνωσης της νόσου του Crohn71% (12/17) σε ασθενείς με φυσιολογικό ακτινολογικό έλεγχο λεπτού εντέρου και κολονοσκόπηση, στους οποίους όμως υπήρχε κλινική υποψία νόσου Crohn του λεπτού εντέρου. Στους 6 από τους 12 ασθενείς με βλάβες του λεπτού εντέρου στην εντεροσκόπηση με κάψουλα δεν είχε γίνει ειλεοσκόπηση κατά την κολονοσκόπηση. Και οι 12 ασθενείς έλαβαν μεσαλαζίνη ± στεροειδή και παρουσίασαν καλή κλινική ανταπόκριση.

Ο Εliakim8 και οι συν μελέτησαν 20 ασθενείς με υποψία νόσου του Crohn, στους οποίους η διάγνωση ήταν πιθανή με βάση το κοιλιακό άλγος, τη διάρροια και την απώλεια βάρους (95%, 75%, και 65% των ασθενών αντίστοιχα). Βλάβες που θεωρήθηκαν «σημαντικές ή δικαιολογούσαν την αιτία παραπομπής των ασθενών» βρέθηκαν σε 14 από τους 20 ασθενείς. Όμως υπήρχε ασάφεια στο ότι μερικά ήσσονος σημασίας ευρήματα (π.χ ερύθημα, οζώδης υπερπλασία) δικαιολογούσαν τα συμπτώματα των ασθενών.

Ο Herreriasκαι συν του9 μελέτησαν 21 ασθενείς με υπόνοια νόσου του Crohn στους οποίους η κολονοσκόπηση και ο ακτινολογικός έλεγχος ήταν φυσιολογικά. Σε 9 ασθενείς βρέθηκαν ευρήματα συμβατά με τη νόσο τα οποία ήταν άφθες, γραμμικά ή ακανόνιστα έλκη και βλεννογονικές σχάσεις. Όλοι οι ασθενείς μετά την ανάλογη θεραπευτική αγωγή παρουσίασαν κλινική ύφεση, όμως οι ενδοσκοπικές εικόνες που δημοσιεύτηκαν περιελάμβαναν μόνο επιφανειακές αλλοιώσεις του βλεννογόνου, αμφίβολης κλινικής σημασίας.

OΖhi-Zhengκαι συν του10 διέγνωσαν νόσο Crohnτου λεπτού εντέρου σε 13 από 20 ασθενείς (ποσοστό 65%), με βάση τα ευρήματα της ενδοσκοπικής κάψουλας, αφού προηγουμένως είχαν προηγηθεί φυσιολογική κολονοσκόπηση και ακτινολογικός έλεγχος.

Επιπρόσθετες μελέτες11,12 που χρησιμοποίησαν την ενδοσκοπική κάψουλα για την εκτίμηση της αιμορραγίας του πεπτικού συστήματος αδιευκρίνιστης αιτιολογίας, έχουν ανιχνεύσει πολλαπλές βλάβες λεπτού εντέρου συμβατές με νόσο του Crohn και για τις οποίες υπήρχαν αμφιβολίες για τη διάγνωση σε προηγηθείσα διάβαση λεπτού εντέρου ή ακόμα και σε «stateoftheart» εντερόκλυση12. Ο Pennazioκαι οι συν του13, σε μια μεγάλη σειρά ασθενών που υποβλήθηκαν σε εντεροσκόπηση με κάψουλα λόγω αιμορραγίας πεπτικού αδιευκρίνιστης αιτιολογίας, διέγνωσαν νόσο Crohnσε ποσοστό 6%.

Hμη ύπαρξη ενός «χρυσού κανόνα» για τη διάγνωση της νόσου του Crohn, η απουσία επικουρικών στοιχείων για την οριστική διάγνωση της και η περιορισμένη μετέπειτα κλινική παρακολούθηση των παραπάνω ασθενών, δεν επιτρέπουν τον καθορισμό της ευαισθησίας, της ειδικότητας, της θετικής και αρνητικής προγνωστικής αξίας της μεθόδου σε αυτές τις μελέτες. Επίσης, προκύπτουν πολλά προβλήματα στην αξιολόγηση της διαγνωστικής αξίας της εντεροσκόπησης με κάψουλα. Κάθε σειρά χρησιμοποίησε διαφορετικά επίπεδα κλινικής υποψίας της νόσου πριν από την εντεροσκόπηση με κάψουλα, ένας άγνωστος αριθμός ασθενών αποκλείστηκε από τις μελέτες λόγω της παρουσίας γνωστής ή πιθανολογούμενης στένωσης και το videoτης κάψουλας ερμηνεύτηκε από ερευνητές με μεγάλη εμπειρία στην αξιολόγηση της κάψουλας, γεγονός που σημαίνει ότι τα ποσοστά της νόσου του Crohnπου διαπιστώθηκαν μπορεί να μην αντιπροσωπεύουν αυτά που θα είχαν διαπιστωθεί στον γενικό πληθυσμό.

Ενδείξεις της εντεροσκόπησης με κάψουλα στη νόσο του Crohn

Η βασική ένδειξη της εντεροσκόπησης με κάψουλα στη νόσο του Crohn είναι η διάγνωση της νόσου όταν υπάρχει κλινική υποψία, αλλά είναι αρνητικός ο συμβατικός ενδοσκοπικός και απεικονιστικός έλεγχος. Επιπλέον όμως, η εντεροσκόπηση με κάψουλα είναι χρήσιμη στην «χαρτογράφηση» της νόσου, λόγω του ότι μπορεί να προσδιορίσει την ακριβή έκταση της. Οι Tabibzadehκαι συν του15 έδειξαν ότι περισσότεροι από το 50% των διαγνωσμένων ασθενών με μόνο τελική ειλεΐτιδα, είχαν βλάβες εγγύτερα του τελικού ειλεού και περίπου το 1/3 των ασθενών είχαν προσβολή του δωδεκαδακτύλου ή/και της νήστιδας.

Η κάψουλα έχει επίσης ιδιαίτερη αξία στην ανεύρεση της εστίας της αιμορραγίας αγνώστου αιτιολογίας στη νόσο του Crohn (εικόνες 1,2). Οι Legnaniκαι συν του16 εκτίμησαν 11 ασθενείς με νόσο Crohnκαι αδιευκρίνιστη αιμορραγία και προσδιόρισαν την ακριβή αιτία της στους 9 από αυτούς.

 

 

1  2 

       

Eικόνα 1. Βαριά φλεγμονή του βλεννογόνου             Εικόνα 2. Αυτόματη αιμορραγία ειλεού σε ασθενή

                με σχηματισμό ψευδοπολύποδα.                             με γνωστή νόσο Crohn   

Τέλος, η ενδοσκόπηση με κάψουλα μπορεί να είναι χρήσιμη και στον αποκλεισμό της νόσου του Crohn. Όταν η κλινική υποψία για τη νόσο βασίζεται αποκλειστικά στην παρουσία κοιλιακού άλγους, η ενδοσκόπηση με κάψουλα αποκάλυψε ευρήματα συμβατά με νόσο Crohnμόνο σε ποσοστό 0%-5% των ασθενών.17,18   

     Αξίζει να σημειωθεί ότι η εντεροσκόπηση με κάψουλα δίνει πληροφορίες μόνο για βλεννογονικές βλάβες, χωρίς να επιτρέπει την εξαγωγή συμπερασμάτων για το πάχος του τοιχώματος, το διαχωρισμό των εντερικών ελίκων, ή για οποιοδήποτε εξωαυλικό εύρημα. Έτσι, αποτελεί μάλλον μια συμπληρωματική εξέταση στις υπόλοιπες απεικονιστικές μεθόδους του λεπτού εντέρου, παρά ένα ανεξάρτητο διαγνωστικό εργαλείο που θέτει οριστικά τη διάγνωση από μόνο του.19

Ευρήματα στην εντεροσκόπηση με κάψουλα PillcamSB στη νόσο του Crohn

     Mε βάση τις παραπάνω διεθνείς μελέτες7-13 αλλά και την εμπειρία της κλινικής μας σε 54 συνολικά ασθενείς με νόσο του Crohn, τα ευρήματα που παρατηρούνται στην εντεροσκόπηση με κάψουλα και συνηγορούν στη διάγνωση της νόσου είναι: α) οίδημα και ερυθρότητα του βλεννογόνου, β) οζώδης διαμόρφωση (εικόνες 3,4), γ) βλεννογονικές σχάσεις ή διαβρώσεις (εικόνα 5), δ) αφθώδη έλκη (ερυθηματώδης βλεννογόνος με μια λευκή κεντρική περιοχή) (εικόνες 6 -13), ε) γραμμοειδή, κυκλικά, ή ακανόνιστα έλκη (εικόνες 14-32) και στ) στενώσεις (εικόνες 33-35). Τα περισσότερα από τα παραπάνω ευρήματα παρατηρούνται στον ειλεό και ειδικά στο τελικό τμήμα του.

  

γαστρεντερολογος θεσσαλονικη  4 

 

Εικόνες 3,4. Οίδημα και οζώδης διαμόρφωση του βλεννογόνου

 

5  γαστρεντερολογος θεσσαλονικη 

      

Εικόνα 5. Σχάσεις του βλεννογόνου της νήστιδας          Εικόνα 6. Αφθώδη έλκη νήστιδας

 

γαστρεντερολογος θεσσαλονικη  8 

      

Εικόνα 7. Δύο αφθώδη έλκη νήστιδας                            Εικόνα 8. Αφθώδες έλκος ειλεού με έντονη

                                                                                                        ερυθρά άλω

 

9  10 

       

Εικόνα 9. Αφθώδες έλκος τελικού ειλεού                        Εικόνα 10. Αφθώδες έλκος νήστιδας

 

11   12

       

Εικόνα 11. Αφθώδες έλκος νήστιδας                           Εικόνα 12. Πολλαπλά αφθώδη έλκη νήστιδας

 

13  14

        

Εικόνα 13. Αφθώδες έλκος τελικού ειλεού                    Εικόνα 14. Ακανόνιστα έλκη ειλεού

 

15  16 

       

Εικόνα 15. Συρρέοντα έλκη ειλεού                                Εικόνα 16. Συρρέοντα έλκη ειλεού με συνοδό

                                                                                                        ερυθρότητα του βλεννογόνου

 

17  18 

      

Εικόνα 17. Έλκη ειλεού με οίδημα και πετέχειες        Εικόνα 18.  Ευμέγεθες έλκος ειλεού

                  του βλεννογόνου

 

19  20 

     

Εικόνα 19. Έλκος ειλεού                                            Εικόνα 20. Οίδημα, πετέχειες και συρρέοντα έλκη

                                                                                                του βλεννογόνου του τελικού ειλεού

 

21   22

        

Εικόνα 21. Συρρέοντα έλκη τελικού ειλεού                 Εικόνα 22. Γραμμοειδές έλκος ειλεού 

 

23  24 

     

Eικόνα 23. Έλκος ειλεού                                            Εικόνα 24. Έλκος ειλεού με προκλητή αιμορραγία

 

25  26 

       

Εικόνα 25. Έλκος με συνοδό ερυθρότητα και οίδημα           Εικόνα 26. Έλκος νήστιδας

                  του παρακείμενου βλεννογόνου

 

27  28 

       

Εικόνα 27. Έλκος τελικού ειλεού                                  Εικόνα 28. Επίμηκες έλκος νήστιδας

 

 29 30 

      

Εικόνα 29. Οίδημα και εξελκώσεις του βλεννογόνου  Εικόνα 30. Πολλαπλά ακανόνιστα έλκη νήστιδας

                  με προκλητή αιμορραγία

 

31  32 

      

Εικόνα 31. Πολλαπλά γραμμοειδή έλκη ειλεού           Εικόνα 32. Ωοειδές έλκος ειλεού

 

33   34

      

Εικόνα 33. Στένωση του αυλού με παρουσία ελκών   Εικόνα 34. Εξελκωμένη περιοχή του ειλεού με

                  και οιδήματος του βλεννογόνου                                  στένωση του αυλού

 

 35

 

 

Εικόνα 35. Στένωση του αυλού – Οίδημα, εξέλκωση

                  και ευθρυπτότητα του βλεννογόνου 

Στους ίδιους ασθενείς η εντερόκλυση μπορεί να αναδείξει ανάλογα ευρήματα με την ενδοσκοπική κάψουλα (εικόνες 36-43) ή να είναι φυσιολογική (εικόνες 44-48).

 

36  37 

                                   

Εικόνες 36, 37. Ο ίδιος ασθενής με τις εικόνες 15, 16. Εικόνα πλακόστρωτου με στένωση και παρουσία        βαθιάς εξέλκωσης του βλεννογόνου

 

38  39 

                            

Εικόνα 38. Ο ίδιος ασθενής με τις εικόνες 10,13.          Εικόνα 39. Ο ίδιος ασθενής με τις εικόνες 33,34.

                  Στένωση τελικού ειλεού                                                  Εξελκώσεις τελικού ειλεού

 

40  41 

              

Εικόνες 40,41. Ίδιος ασθενής με την εικόνα 17. Στένωση του αυλού του τελικού ειλεού με παρουσία

                         πολλαπλών ελκών του βλεννογόνου και εικόνα πλακόστρωτου

 

42  43 

      

Εικόνα 42. Ο ίδιος ασθενής με την εικόνα 11.                Εικόνα 43. Ίδιος ασθενής με τις εικόνες 18-20.

                  Οδόντωση τελικού ειλεού από πολλαπλά                      Οίδημα και έλκη τελικού ειλεού

                  έλκη

 

44  45 

      

Εικόνες 44, 45. Φυσιολογική εντερόκλυση

 

 46 47 

    

Εικόνες 46, 47. Φυσιολογικός τελικός ειλεός

 

 48

 

Εικόνα 48. Φυσιολογική νήστιδα

Λόγω της πληθώρας των χρησιμοποιούμενων όρων για την περιγραφή των βλεννογονικών αλλοιώσεων στην εντεροσκόπηση με κάψουλα, μια ομάδα μελέτης της ενδοσκόπησης με κάψουλα έχει σχεδιάσει ένα «λεξικό ορολογίας» (MinimalStandardTerminology) που βρίσκεται ήδη σε φάση τροποποίησης του για τη σωστή χρησιμοποίηση των ευρημάτων της εντεροσκόπησης με κάψουλα14. Έτσι η κοινή χρήση συγκεκριμένων όρων θα διευκολύνει την ομοιόμορφη περιγραφή των ενδείξεων για την εξέταση, αλλά και θα μειώσει την σύγχυση που επικρατεί μεταξύ παρόμοιων και επικαλυπτόμενων όρων.

Στην περιγραφή των αποτελεσμάτων της εξέτασης πρέπει απαραίτητα να αναφέρονται η ποιότητα της εξέτασης, η ποιότητα της επισκόπησης του βλεννογόνου, η ανατομική έκταση του αυλού που εξετάσθηκε και οποιαδήποτε δυσλειτουργία του εξοπλισμού.

Επιπλοκές-μειονεκτήματα της ενδοσκόπησης με κάψουλα στη νόσο του Crohn

Με την εκτεταμένη χρήση της ενδοσκοπικής κάψουλας σε ασθενείς με νόσο του Crohn, αναπόφευκτα έχουν παρουσιαστεί και επιπλοκές. Οι περισσότερες αφορούν την κατακράτηση της σε περιοχή στένωσης. Ευτυχώς όμως, σπάνια συμβαίνει οξεία απόφραξη του λεπτού εντέρου. Η διάγνωση, κατά κανόνα, τίθεται αρκετές ημέρες μετά την λήψη της κάψουλας και βασίζεται στην υποψία του ασθενούς και στην παρουσία διαλειπόντων συμπτωμάτων. Μια ασυμπτωματική κατακράτηση δεν αποτελεί απόλυτη ένδειξη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση, καθώς σύμφωνα με διεθνείς αναφορές, μερικοί ασθενείς παραμένουν ασυμπτωματικοί μέχρι και 21 μήνες μετά, χωρίς εμφανείς επιπτώσεις στην υγεία τους.19

Σε δύο σειρές ασθενών με γνωστή νόσο του Crohn, η ενδοσκοπική κάψουλα κατακρατήθηκε σε 4 από 55 ασθενείς. Αξίζει να σημειωθεί ότι κανένας από αυτούς δεν είχε στενώσεις, με βάση την κλινική εικόνα αλλά και τη διάβαση του λεπτού εντέρου. Στη μεγαλύτερη σειρά μέχρι σήμερα, σε ασθενείς που εκτιμήθηκαν για αιμορραγία αγνώστου αιτιολογίας, η κάψουλα κατακρατήθηκε σε 0,7% των ασθενών. Οι περισσότερες από αυτές τις περιπτώσεις αφορούσαν ασθενείς με προηγούμενα φυσιολογικό ακτινολογικό έλεγχο του λεπτού εντέρου.20 Στους ασθενείς αυτούς, η χειρουργική επέμβαση ανέδειξε παθολογικές βλάβες που δεν είχαν εντοπισθεί προηγουμένως. Υπό αυτή την έννοια, μια κάψουλα που κατακρατήθηκε θα μπορούσε να θεωρηθεί ως «θεραπευτική επιπλοκή».

Εκτός από το παραπάνω πρόβλημα, ένα άλλο μειονέκτημα της εντεροσκόπησης με κάψουλα είναι η αποτυχία της εξέτασης να επισκοπήσει ολόκληρο το λεπτό έντερο. Με την υπάρχουσα μπαταρία διάρκειας 8 ωρών, σε μια σειρά 197 ασθενών το λεπτό έντερο δεν εξετάσθηκε πλήρως σε 59 ασθενείς. Αυτό αποτελεί εμφανές πρόβλημα στην εκτίμηση για πιθανή νόσο του Crohn, η οποία κατά προτίμηση προσβάλλει το απώτερο τμήμα του λεπτού εντέρου.21 Η μελλοντική μπαταρία που θα έχει διάρκεια ζωής μεγαλύτερη των 8 ωρών θα ελαχιστοποιήσει το παραπάνω πρόβλημα.

Τέλος, ένα άλλο πιθανό, αλλά σπάνιο μειονέκτημα της εξέτασης είναι η μη ικανοποιητική επισκόπηση του βλεννογόνου λόγω τεχνικών προβλημάτων, όπως η βλάβη της μπαταρίας ή της κάμερας, η απώλεια της σωστής θέσης των ηλεκτροδίων, και η κατακράτηση τροφώδους περιεχομένου εντός του αυλού. Η χρησιμοποίηση προετοιμασίας του εντέρου με καθαρκτικά ελαχιστοποιεί το παραπάνω πρόβλημα.19

«Κάψουλα βατότητας»

Όπως προανέφερα, η βασική επιπλοκή της εντεροσκόπησης με κάψουλα είναι η κατακράτηση της κάψουλας εγγύτερα μιας στένωσης. Για τη μείωση αυτής της πιθανότητας, η εταιρία GivenImagingέχει αναπτύξει μια νέα μορφή κάψουλας, την «κάψουλα βατότητας» (Patencycapsule).22 Λεπτομέρειες της κάψουλας βατότητας αναφέρονται στη συνέχεια στο οικείο κεφάλαιο. Η κάψουλα αυτή έχει δοκιμαστεί σε 22 ασθενείς με γνωστές στενώσεις λεπτού εντέρου, 19 από τους οποίους είχαν νόσο Crohn.22 Η κάψουλα πέρασε άθικτη σε 13 ασθενείς και διαλύθηκε στους άλλους 9. Η «κάψουλα βατότητας» έχει λάβει έγκριση για κλινική χρήση στην Ευρωπαϊκή Ένωση, αλλά όχι και από το FDAγια τη χρήση της στις ΗΠΑ.

Κλινικοί προβληματισμοί – Νέα ερωτήματα

Ένα σημαντικό ερώτημα που προκύπτει σχετικά με τα ευρήματα της κάψουλας στη διάγνωση της νόσου του Crohn, είναι εάν όλες οι σχάσεις, διαβρώσεις, άφθες και έλκη του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου οφείλονται στη νόσο. Είναι απαραίτητο η διάγνωση της νόσου να τεκμηριωθεί με ασφάλεια, με βάση και άλλα ισχυρά διαγνωστικά κλινικά, εργαστηριακά και απεικονιστικά ευρήματα, πριν αυτή η χρόνια νόσος χρεωθεί σε έναν ασθενή. Όταν απουσιάζουν άλλα ευρήματα που είναι συμβατά με τη νόσο Crohn, είναι αμφίβολο εάν μερικές διάσπαρτες «βλεννογονικές σχάσεις», άφθες, ή διαβρώσεις επαρκούν για να στηρίξουν τη διάγνωση.

Σε αυτό το συμπέρασμα μας οδηγεί μια πρόσφατη προοπτική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη του Goldsteinκαι των συν του23 που σχεδιάστηκε για να αναδείξει τη συχνότητα των αλλοιώσεων του λεπτού εντέρου σε υγιείς εθελοντές που θα ελάμβαναν celecoxibέναντι ναπροξένης μαζί με ομεπραζόλη, έναντι εικονικoύ φαρμάκου. Σε αυτή τη μελέτη έγινε εντεροσκόπηση με κάψουλα πριν από την τυχαιοποίηση των ασθενών και βρέθηκαν «βλεννογονικές σχάσεις» σε ποσοστό 23% των υγιών ασυμπτωματικών εθελοντών, οι οποίοι δεν είχαν λάβει μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο (ΜΣΑΦ) τις προηγούμενες 2 εβδομάδες. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια μιας περιόδου 2 εβδομάδων, ένα ποσοστό 7% των εθελοντών που έλαβαν εικονικό φάρμακο ανέπτυξε «νέες» βλάβες (συγκριτικά με 51% αυτών που έλαβαν μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ και 14% αυτών που έλαβαν celecoxib).23

Ο Grahamκαι συν του24 διαπίστωσαν ίδια ευρήματα και απεικόνισαν με την ενδοσκοπική κάψουλα αλλοιώσεις του λεπτού εντέρου σε ποσοστό 17% των ασθενών που έπασχαν από αρθρίτιδα και δεν είχαν λάβει ΜΣΑΦ για 2 εβδομάδες.

Με βάση τις παραπάνω μελέτες προκύπτει η ανάγκη για χρησιμοποίηση κοινής ορολογίας στην περιγραφή των ενδοσκοπικών βλαβών, όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως. Επίσης διαπιστώνεται ότι μικρές, διάσπαρτες βλάβες του βλεννογόνου είναι συχνές ακόμα και σε υγιή άτομα και δεν αξιολογούνται κλινικά. Αντίθετα, τα μεγάλα έλκη ίσως είναι πιο ειδικά στη διάγνωση της νόσου του Crohn, αφού στη μελέτη του Grahamανευρέθηκαν σε ποσοστό 33% των ασθενών που έλαβαν ΜΣΑΦ και σε κανέναν από τους ασθενείς που έλαβαν ακεταμινοφαίνη.24

Με τη συνεχή χρησιμοποίηση της ενδοσκοπικής κάψουλας προκύπτουν νέα ερωτήματα που αποτελούν θέματα προς μελέτη και έρευνα.

Μπορεί η κάψουλα να διαφωτίσει την φυσική ιστορία της νόσου του Crohn; Μπορεί η κάψουλα να προσδιορίσει ασθενείς με υποκλινική ή πρώιμη νόσο, που στη συνέχεια θα τεθούν υπό παρακολούθηση με στόχο την ανεύρεση παραγόντων που σχετίζονται με την εξέλιξη της νόσου; Μπορεί η κάψουλα να χρησιμοποιηθεί σε υγιείς συγγενείς ασθενών με νόσο Crohnγια να προσδιορίσει αυτούς που παρουσιάζουν κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου;

Μπορεί η ενδοσκοπική κάψουλα να προβλέψει την απάντηση του ασθενούς σε συγκεκριμένη θεραπεία; Μέχρι στιγμής στερούμαστε αποδείξεων ότι συγκεκριμένα φάρμακα πλεονεκτούν άλλων, με βάση την εντόπιση, τον τύπο και το μέγεθος των βλαβών του λεπτού εντέρου. Επίσης, μέχρι σήμερα δεν γνωρίζουμε εάν είναι σημαντικό να αλλάζουμε την θεραπευτική αγωγή βασιζόμενοι στα ενδοσκοπικά ευρήματα.

Επίσης τίθεται το ερώτημα εάν μπορεί η κάψουλα να διαφοροδιαγνώσει μεταξύ ελκώδους κολίτιδας και νόσου του Crohnσε ασθενείς με αδιευκρίνιστη κολίτιδα. Γι’ αυτή την μελέτη θα απαιτηθεί πιθανότατα μακροχρόνια παρακολούθηση! Επίσης, θα μπορούσε η κάψουλα να εντοπίσει τους ασθενείς υψηλού κινδύνου για ενδεχόμενη μετεγχειρητική υποτροπή μετά από ειλεοκολική εκτομή, όπως έκανε η ειλεοκολοσκόπηση 3 μήνες μετά από την χειρουργική εκτομή του εντέρου στη μελέτη του Rutgeertsκαι των συνεργατών του;25

Συμπέρασμα

Από τα αποτελέσματα των μέχρι σήμερα ερευνών, προκύπτει ότι η εντεροσκόπηση με κάψουλα έχει τη δυνατότητα να δώσει νέα ώθηση στη διάγνωση και στη θεραπεία των ασθενών με νόσο του Crohn. Hεφαρμογή της νέας αυτής μεθόδου στην ιδιοπαθή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, μας υποχρεώνει να έχουμε τον απαραίτητο συνεχή επιστημονικό σκεπτικισμό αλλά και μια συγκρατημένη αισιοδοξία.

Bιβλιογραφία

Scotiniοtis I, Rubesin SE, Ginsberg GG. Imaging modalities in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin N Am 1999; 28: 391-422
Lashner BA. Clinical features, laboratory findings and course of Crohn’s disease in: Kirsner JB, (ed). Inflammatory bowel disease. Philadelphia: Saunders, 2000: 305-314
Gay G, Delmote JS. Enteroscopy in small intestinal inflammatory disorders. Gastrointest Endosc Clin N Am 1999; 9: 115-123
Chernish SM, Maglinte DDT, O’Connor K. Evaluation of the small bowel by enteroclysis for Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 1992; 87: 696-701
Maglinte DDT, Burney BT, Miller RE et al. Lesions missed on small bowel follow-through: analysis and recommendations. Radiology 1982; 144: 737-739
Lewis B. Radiology Versus endoscopy of the small bowel. Gastrointest Clin North Am 1999; 9: 13-27
Fireman Z, Mahajna E, Broide E et al. Diagnosing small bowel Crohn’s disease with wireless capsule endoscopy. Gut 2003; 52: 390-392
Eliakim R, Fischer D, Suissa A et al. Wireless capsule endoscopy is a superior diagnostic tool in comparison to barium follow through and computerised tomography in patients with suspected Crohn’s disease. Eur J Gastroenterol Hep 2003; 15: 353-357
Herrerias JM, Caunedo A, Rodriguez-Tellez M et al. Capsule endoscopy in patients with suspected Crohn’s disease and negative endoscopy.
Ge ZZ, Hu YB, Xiao SD. Capsule endoscopy in diagnosis of small bowel Crohn’s disease. World J Gastroenterol 2004; 10(9): 1349-1352
Costamagna G, Shah S, Ricioni ME et al. A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease. Gastroenterology 2002; 123: 999-1005
Liangpunsakul S, Chadalwada V, Rex D. Wireless capsule endoscopy detects small bowel ulcers in patients with normal results from state of the art enteroclysis. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1294-1298
Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology 2004; 126(3): 643-653
Delvaux M, Friedman S, Cave DR et al. Minimal standard terminology for capsule endoscopy (CE-MST): development and validation of a comprehensive thesaurus, based on the analysis of 766 procedures examining the small bowel. Gastrointest Endosc 2003; 57: M1857
Tabibzadeh S, Kimble J, Zaidel O et al. Distribution of small bowel erosions or ulcerations in patients presenting for wireless capsule enteroscopy (WCE) Gastro Endosc 2003; 57: M1890
Legnani P, Kornbluth A, Lewis BS. Capsule endoscopy in IBD: indications, findings, and therapeutic outcomes. In: Jacobs H, ed. Proceedings from the 2nd International Conference on Capsule Endoscopy. 13-14
Fleischer DE, Leighton JA, Sharma VK et al. Video capsule endoscopy is useful in the evaluation of unexplained abdominal pain. Gastroenterology 2003; 124: A245
Bardan E, Nadler M, Chowers Y et al. Capsule endoscopy for the evaluation of patients with chronic abdominal pain. Endoscopy 2003; 35:688-689
Kornbluth A, Legnani P, Lewis BS. Video capsule endoscopy in inflammatory bowel disease: past, present and future. Inflamm Bowel Dis 2004; 10: 278-285
Barkin J, Friedman S. Wireless capsule endoscopy requiring surgical intervention: the world’s experience. Gastroenterol Endosc 2002; 55: S907
Mergener K, Enns R, Brandabur JJ et al. Complications and problems with capsule endoscopy: results from two referral centers. Gastrointest Endosc 2003; 57: AB170
Lewkowicz S, Shreiber R, Jacob H et al. Results of the first study of the safety, transit timen and dynamics of the M2A patency capsule in healthy volunteers. Gastro Endosc 2003; 57: AB85
Goldstein J, Eisen G, Lewis BS et al. Abnormal small bowel findings are common in healthy subjects screened for a multicenter, double blind, randomised, placebo controlled trial using capsule endoscopy. Gastroenterology 2003; 124: A37
Graham DY, Qureshi WA, Willingham FD et al. A controlled study of NSAID-induced small bowel injury using video capsule. Gastroenterology 2003; 124: A19
Rutgeerts P, Geboes W, Vantrappen G et al. Predictability of the postoperative course in Crohn’s disease. Gastroenterology 1990; 956-963
Swain P, Mosse CA, Burke P et al. Remote propulsion of wireless capsule endoscopes. Gastroenterol Endosc 2002; 55: AB88

 

 

  

Last modified onWednesday, 02 July 2014 19:15
Login to post comments